Методичка

Аннотация

Методические рекомендации направлены на улучшение результатов лечения больных внутренним геморроем 2 – 3 стадии.

В настоящем пособии представлена методика склерозирующего лечения внутренних геморроидальных узлов с одновременным ультразвуковым воздействием. Метод позволяет с минимальной инвазией, в течение нескольких минут и с минимальными финансовыми затратами избавить пациента от симптомов геморроя.

В работе изложена техника выполнения процедуры. Описаны основные возможные осложнения и методы их профилактики.

Анализ результатов лечения более 4000 пациентов в Клинике «Движение» показывает, что метод склеротерапии геморроя с ультразвуковым воздействием является патогенетически обоснованным, нетравматичным и эффективным. Результаты лечения могут быть сопоставимы с таковыми при хирургическом лечении геморроя. Метод не требует общей и местной анестезии, применения наркотических препаратов после выполнения манипуляции.

Авторы к.м.н Соловьев О.Л., д.т.н. Саврасов Г.В., Соловьев А.О.

Введение

Геморрой – широко распространенное заболевание. Среди взрослого населения он встречается с частотой – до 10%, среди пациентов колопроктологических отделений занимает от 40% до 50%.

В стандартной практике хирургическому лечению подвергается от 50% до 80% пациентов. В клиниках, использующих малоинвазивные методы лечения геморроя, число больных нуждающихся в операции снижается до 30 % -40%.

В России наиболее распространенным типом операции при геморрое является операция по типу Милигана – Моргана в модификации ГНЦК. После геморроидэктомии, по данным литературы, послеоперационный период протекает достаточно тяжело, значительно снижается качество жизни пациента. В 20 – 30% случаев возникает выраженный болевой синдром, требующий применения наркотических и ненаркотических анальгетиков в течение 7-12 дней.

В 15 – 25% возникают нарушения мочеиспускания, требующие медикаментозного лечения и использования катетеров, в 2 – 4% — послеоперационные кровотечения, в 3 – 5 % — осложнения воспалительного характера. Срок реабилитации пациента после операции составляет не менее 4-х недель. Также наблюдаются отдаленные осложнения:

  • в 2 – 4% — недостаточность анального жома;
  • в 6 – 9% — стриктура анального канала.

Геморроидэктомия считается золотым стандартом лечения геморроя и несмотря на это наблюдаются рецидивы заболевания в 2 – 3% в первые 3 года и до 10% в сроки 8 – 10 лет.

Исследования последних лет отечественных и зарубежных ученых колопроктологов показывают, что геморроидэктомия показана при III и IV стадиях заболевания и не более чем у 30% больных.

По нашему мнению операции подлежат только пациенты с IV стадией заболевания, когда узлы не только легко выпадают из заднего прохода, а имеют фиброзные изменения, либо не вправляются в анальный канал.

Также геморроидэктомия показана при наличии больших наружных геморроидальных узлов.

Такое изменение тактики наступило после широкого внедрения в клиническую практику малоинвазивных методик лечения геморроя. Это, в первую очередь, наиболее распространенный метод – латексное лигирование геморроидальных узлов, а также склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция и дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой доплерографии.

Однако при всех методах малоинвазивного лечения геморроя, отмечается достаточно высокий процент рецидива заболевания в отдаленные сроки – от 15% до 40%. Кроме этого, у каждого метода есть определенные недостатки. Так, при латексном лигировании достаточно часто бывает выраженный болевой синдром после процедуры, который сохраняется до двух, трех суток. После отторжения геморроидального узла образуется плоская рана на слизистой анального канала и наружный узел опускается ниже, создавая дискомфорт и чувство выпадения.

При склеротерапии геморроя происходит склероз кавернозных тел и уменьшение объема узла, но, при поздних стадиях заболевания, когда наблюдается дегенерация связок Трейца и Паркса, продолжается опущение и выпадение слизистой анального канала по типу «снимаемого чулка». Пациенты в такой ситуации считают результат лечения неудовлетворительным.

При дезартеризации геморроидальных узлов под контролем доплерографии остается, пусть и запустевшее, кавернозное тело узла, которое с течением времени может быть реваскуляризировано, что приведет к рецидиву.

Согласно общепринятым теориям патогенеза геморроя, основными причинами и факторами развития заболевания является наследственно обусловленная слабость соединительной ткани, что приводит к дегенерации связочного аппарата геморроидального узла, разрыву перегородок в кавернозных тельцах и увеличению кровенаполнения. Это, в свою очередь, ведет к увеличению размеров геморроидальных узлов и их выпадению при дефекации. Застойные явления при выпадении узлов способствуют кровотечениям при малейшем повреждении слизистой.

В 2001 году нами запатентована и внедрена в клиническую практику методика склеротерапии геморроидальных узлов с ультразвуковым воздействием.

Эта методика безболезненна для пациента, не нарушает трудоспособность, проста в использовании, занимает 3 – 4 минуты, может быть использована одновременно на 3-х геморроидальных узлах.

По нашему мнению данный метод близок по эффективности склеротерапии геморроя с ультразвуком близка по эффективности к хирургическому лечению, оставаясь при этом, пожалуй, самым малоинвазивным методом лечения. Даже при сравнении с обычной склеротерапией мы отмечаем значительно меньше болевых реакций и чувства дискомфорта у больных, перенесших склеротерапию с ультразвуковым воздействием.

Метод эффективно воздействует на несколько патогенетических факторов:

  • во-первых, происходит более активное склерозирование кавернозных тел.
  • во-вторых, на конце инструмента возникает эффект ультразвуковой «сварки» тканей, что приводит к фиксации узла в анальном канале.
  • в третьих, за счет термического воздействия внутри узла по ходу инструмента, формируется канал, по которому после процедуры изливаются избытки склерозанта в анальный канал, что приводит к декомпрессии и уменьшению токсического воздействия склерозанта.

Показания к склерозированию

  1. Пациенты со II – III стадией геморроя.
  2. Пациенты с IV стадией геморроя без выраженных склеротических изменений в узлах, имеющие сопутствующие заболевания и лица преклонного возраста.

Противопоказания к использованию метода

  1. IV стадия геморроя с выраженными рубцовыми изменениями узлов.
  2. Наличие сопутствующих заболеваний в фазе декомпенсации.
  3. Злоупотребление алкоголем, психические заболевания с неадекватным поведением пациента.

Материально – техническое обеспечение метода

  1. Одноразовый аноскоп с подсветкой.
  2. Одноразовый шприц 5,0, одноразовый катетер 2,5.
  3. Склерозант Этоксисклерол либо Фибровейн (6 мл 0,5 % раствора на одного пациента).
  4. Ультразвуковой хирургической аппарат «Проксон», укомплектованный специальными иглами–волноводами и одноразовыми катетерами.
  5. Источник света.

Описание метода

Ультразвуковая склеротерапия является малоинвазивным способом лечения геморроя II – III стадии и базируется на следующем:

  • под воздействием ультразвука происходит более активное воздействие склерозанта на эндотелий кавернозных полостей;
  • более широкое распространение склерозанта в тканях геморроидального узла достигается за счет эффекта ультразвуковой кавитации;
  • процесс ультразвуковой сварки тканей на конце инструмента приводит к фиксации геморроидального узла к мышечному слою прямой кишки;
  • образующийся канал в геморроидальном узле за счет термического воздействия боковых стенок инструмента способствует декомпрессии геморроидального узла и эксфузии избытка склерозанта в просвет кишки, что снижает болевой эффект, чувство дискомфорта, препятствует развитию осложнений;
  • развитие соединительной ткани от зоны ультразвуковой сварки и по ходу канала, образованного инструментом, формирует искусственный связочный аппарат, удерживающий геморроидальный узел в анальном канале.

Техника операции

Вмешательство проводится в смотровом кабинете или малой операционной. Пациента укладывают на многофункциональную кушетку в положении лежа на спине с согнутыми в коленях и тазобедренных суставах нижними конечностями.

Возможно выполнение манипуляции в коленно-локтевом положении. В этом случае комфортно проводится введение инструмента в геморроидальные узлы на 3 и 11 часах, а введение в узел – на 7 часах вызывает некоторые затруднения.

В анальный канал вводится аноскоп с косым срезом с внутренним диаметром 23 мм. Аноскоп фирмы «Sapi Med» имеет подсветку. Отражаясь от боковых стенок лучи света идеально освещают объект, что создает условия полного зрительного контроля. Анальный канал обрабатывается спиртовым аэрозолем с лидокаином.

На первых этапах внедрения методики анестезия не применялась, так как выше гребешковой линии, практически, нет болевых рецепторов. Но позднее мы стали вводить 2 мл однопроцентого раствора лидокаина сразу за гребешковой линией под слизистую, покрывающую геморроидальный узел. За счет этого полностью исчезают болевые ощущения, а главное, в зоне введения инструмента слизистая натягивается, раствором облегчая перфорацию.

Рабочая игла-волновод имеет плоскую заточку без режущих граней. С одной стороны, это усиливает эффект кавитации, с другой – предотвращает его чрезмерное продвижение в тканях и перфорацию стенки прямой кишки под воздействием ультразвуковых колебаний в инструменте.

При выполнении традиционной склеротерапии геморроя используется 1-3% раствор этоксисклерола или фибровейна. При склеротерапии с ультразвуковым воздействием используется 0,5% раствор склерозанта, что, с увеличением эффективности, практически исключило развитие некротических осложнений.

Срез аноскопа устанавливается с ориентацией на геморроидальный узел сразу за гребешковой линией. Как правило, процедуру удобно начинать с узла на 11 часах. Рабочая игла подводится к слизистой над телом геморроидального узла острым концом к стенке кишки.

После контакта конца иглы со слизистой нажатием на педаль включается генератор, и толчком инструмент вводится в тело узла. После введения игла разворачивается тупой стороной к стенке кишки и продвигается через тело к ножке узла с одновременным введением склерозирующего раствора. Вводимый раствор раздвигает ткани перед иглой, чему способствует его вспенивание и увеличение объема в 2-3 раза за счет процесса ультразвуковой кавитации. Игла продвигается через тело к ножке узла на глубину 2-4см и останавливается у стенки прямой кишки с легким давлением на нее для усиления ультразвуковой сварки и фиксации узла. Продвижение иглы занимает 3-5 секунд, а контакт со стенкой кишки – около 15 секунд. После этого игла извлекается на 1,5-2см и производится повторное включение генератора. При повороте иглы вдоль своей оси в течение 20 секунд ультразвуком обрабатывается раствор в теле геморроидального узла. После окончания работы генератора игла извлекается из узла. Аноскоп поворачивается к следующему узлу, и процедура повторяется. Таким образом, время воздействия на один узел составляет два цикла по 20 секунд, а время, затрачиваемое на процесс лечения – 3-4 минуты.

После окончания лечения проводится осмотр мест вколов иглы и при наличии кровотечения отверстие прижимается тупфером на 1 минуту. В большинстве случаев этого бывает достаточно для остановки кровотечения. За 10 лет применения методики и проведения лечения более 4000 пациентов только в 6 случаях для остановки кровотечения из зоны прокола узла было применено наложение латексного кольца.

Во время осмотра после лечения мы наблюдаем набухание слизистой прямой кишки выше тел геморроидальных узлов за счет продвижения вверх и в стороны раствора склерозанта, вспенивающегося под воздействием ультразвука. В течение 2-3 минут кавитационные пузырьки спадаются, и эффект набухания слизистой исчезает. При этом более широкое распространение склерозанта усиливает его воздействие не только на кавернозную ткань, но и на питающие ее артериальные сосуды.

По окончании процедуры пациент переводится в палату на 30 минут, затем повторно осматривается для исключения кровотечения, после чего может быть отпущен домой. Применение обезболивающих средств после выполнения манипуляции не требуется. Было проведено сравнительное исследование с использованием объективной шкалы боли, которое показало, что болевая реакция у пациентов после склеротерапии с ультразвуком в 3 раза ниже по сравнению с таковой после традиционной склеротерапии.

В случае появления чувства дискомфорта в зоне вмешательства, пациент самостоятельно может принять до 2 таблеток нестероидного противовоспалительного средства (кеторол, найз ит.д.), что полностью освобождает его от выше указанного явления.

После процедуры пациент не нуждается в пребывании в стационаре. Больничный лист пациентам, подвергшимся данному методу лечения, не выдается, и они могут приступить к работе.

Пациентам рекомендуется не поднимать груз массой больше 10кг, не сидеть «на корточках». В течение 14 дней рекомендуется овощная диета и стул с клизмой, так как процесс фиксации узла в зоне ультразвуковой сварки усиливается постепенно. Для уменьшения воспалительных явлений и улучшения микроциркуляции в зоне вмешательства больным назначается препарат «Антистакс» (2 капсулы утром в течение 10 дней).

В проведении второго этапа лечения нуждаются около 20% больных со II стадией заболевания и около 60% — c III стадией. Второй этап проводится не раньше, чем через 2 месяца.

Возможные осложнения и их профилактика

С 2001 г. в Клинике «Движение», а также пяти клиниках на территории Российской Федерации методом склеротерапии геморроя с ультразвуком пролечено около 10 000 пациентов. Во всех клиниках, как специалистами, так и пациентами отмечена эффективность и безопасность метода. Однако в нескольких случаях после выполнения метода отмечены нежелательные явления, которые можно расценить как осложнения ультразвуковой склеротерапии (табл.1):

Табл.1 Осложнения после склеротерапии с ультразвуком и традиционной склеротерапии

Болевой синдром Кровотечение Некроз геморроидального узла Некроз геморроидального узла Парапроктит Всего
Склеротерапия с утразвуком

N=486

1,0% 1,2% 0,2% 0,2% 0% 2,6%
Традиционная склеротерапия

N=585

2,2% 1,0% 2,9% 2,0% 0,2% 8,3%

Самое распространенное осложнение – кровотечение из зоны перфорации слизистой геморроидального узла (1,2%). Профилактикой данного осложнения является: 1) продвижение иглы в теле узла с одновременным введением раствора; 2) фиксация конца инструмента на 15-25 секунд в ножке узла с прижатием к стенке кишки.

Для остановки кровотечения применяется прижатие геморроидального узла тупфером на 1-2 минуты. При продолжающемся кровотечении выполняется наложение на узел в зоне перфорации латексного кольца или прошивание 8-образным швом.

Контроль гемостаза через 30-60 минут после выполнения процедуры проводится в обязательном порядке.

Второе по частоте осложнение – болевой синдром, который встречается в 1% случаев. Профилактика: 1) продвижение иглы в теле узла с одновременным введением раствора; 2) прекращение давления на стенку кишки при появлении боли; 3) применение 0,5% раствора склерозанта.

В случае возникновения болевого синдрома последний купируется приемом нестероидных противовоспалительных средств. Возможно проведение инфракрасной лазеротерапии.

Третье осложнение – некроз геморроидального узла – встречается крайне редко (0,2% случаев). Профилактика: 1) применение 0,5% раствора склерозанта; 2) при воспалительных явлениях проводится лечение одного узла во время одной процедуры; 3) выполнение повторной процедуры не раньше чем через 2 месяца; 4) назначение вазотропного препарата «Антистакс» (Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ) на 10 дней или проведение инфракрасной лазеротерапии в течение 5 дней после выполнения процедуры.

Купирование осложнения: 1) инфракрасная лазеротерапия; 2) иссечение некротических тканей; 3) прием нестероидных противовоспалительных препаратов; 4) стул с клизмой и ректальные заживляющие свечи.

Надо отметить, что все осложнения купировались в короткие сроки и практически не нарушали трудоспособность пациентов.

Эффективность использования метода

Проведена сравнительная оценка эффективности лечения, количества и качества осложнений в двух группах пациентов. Основная группа: 486 пациентов (срок наблюдения 2 года) – склеротерапия с ультразвуковым воздействием. Контрольная группа: 585 пациентов – традиционная склеротерапия. Больные проходили обследование RRS, аноскопию через 3, 6, 12, 24 месяца после лечения.

Результаты

Оценены результаты лечения со сроком наблюдения 2 года.

При отсутствии рецидива после лечения результат считался хорошим. При необходимости повтора лечения – удовлетворительным. При неэффективности – плохим. Получены следующие результаты (табл.2):

Табл.2 Результаты лечения пациентов

Склеротерапия с ультразвуком Хороший Удовлетворительный Без эффекта
N=486 больных 89,5% 9,1% 1,4%
Tрадиционная склеротерапия Хороший Удовлетворительный Без эффекта
N=585 больных 62,9% 26,2% 10,9%

 

Выводы

Развитие амбулаторной колопроктологии тесно связано с внедрением высокотехнологичных устройств во врачебную практику. Использование ультразвуковой хирургической техники позволяет:

  • расширить оперативную активность амбулаторного колопроктолога;
  • сократить срок лечения больных;
  • уменьшить число осложнений;
  • снизить число рецидивов проктологических заболеваний.

Проведенное лечение не снижает качество жизни пациента и не лишает его трудоспособности.

Яндекс.Метрика